La gnatologia e posturologia è una branca dell’odontoiatria che si occupa dei disturbi cranio – mandibolari, cioè le disfunzioni e le patologie del sistema di masticazione dal punto di vista non strettamente dentale.

La gnatologia tratta quindi di articolazioni e muscoli ed in particolare dell’articolazione tra la mandibola ed il cranio (Articolazione Temporo Mandibolare o ATM) e del sistema di muscoli elevatori ed abbassatori della mandibola. Le disfunzioni di queste strutture anatomiche sono estremamente comuni, anche se generalmente passano inosservate perchè non sempre i disturbi sono sintomatici.

La posturologia studia i rapporti tra la postura del corpo e alcune patologie algiche.

Le problematiche e Diagnosi di gnatologia e posturologia

 Identi possono essere causa primaria o secondaria di problemi di gnatologia e posturologia. Sintomi quali acufeni, udito ovattato, vertigini, cefalee, dolori cervicali e scapolari, alterazioni della vista (strabismi) o affaticamenti visivi, dolori di schiena, posso essere a volte correlati ad un problema gnatologico.

L’approccio principale consiste in una serie di test ed osservazioni che aiutano innanzitutto a distinguere se il problema è articolare o muscolare. L’esame strumentale più importante in campo gnatologico è la Risonanza Magnetica (RMN) che consente di visualizzare un elemento importantissimo dell’ATM, cioè il disco articolare. Combinando l’esame clinico con la RNM, lo gnatologo potrà fare una diagnosi corretta e suggerire un piano di trattamento appropriato.

L’anatomia della masticazione

Le strutture anatomiche coinvolte in gnatologia sono la mandibola, il disco articolare, la base del cranio, i muscoli e i legamenti. I click, i rumori di sfregamento, i blocchi in apertura o in chiusura della bocca, la deviazione della mandibola quando si apre, sono tutte espressioni di una sofferenza del sistema articolare.La posizione in cui noi chiudiamo la bocca è determinata dalla posizione dei nostri denti. Succede che non sempre la posizione che la mandibola (la parte inferiore) assume rispetto alla mascella (la parte superiore) sia la più confortevole per la muscolatura del viso e del collo e per le articolazioni temporomandibolari. A volte la posizione corretta è diversa dalla posizione in cui i denti “combaciano”, in questi casi la mandibola può trovarsi troppo in avanti, troppo indietro, o spostata lateralmente.Alcune persone hanno il morso più “chiuso” rispetto a quello che dovrebbe essere, o perché i denti sono più corti (per usura oppure per una ridotta eruzione), o perché sono molto inclinati, o perché sono mancanti. Questo ha un enorme effetto sulla posizione del collo e della testa che, in condizioni normali, si trova in equilibrio sulle spalle e i muscoli del collo non fanno alcuna fatica a sorreggerla.Quando a causa di un’occlusione scorretta la testa si sposta in avanti, costringe i muscoli del collo ad un superlavoro per sorreggerla; allo stesso tempo, anche l’efficienza di questi muscoli viene ridotta notevolmente, aumentando l’affaticamento.L’occlusione dentale influisce anche sulla funzione delle articolazioni temporomandibolari, determinando la posizione dei condili, che sono le porzioni della mandibola che si articolano con il cranio. Tra le due parti, la prima convessa e la seconda concava, è interposto il disco articolare che serve a rendere i movimenti più fluidi, e che, in condizioni normali, segue il condilo nei suoi movimenti.

I disturbi dell’articolazione temporo mandibolare

Gli squilibri e i disturbi gnatologici possono generare l’insorgenza di patologie ortopediche (scoliosi, lombalgie, cervicalgie, ecc.) che potremmo definire secondarie ad un primario coinvolgimento patologico dell’apparato boccale.Questi meccanismi possono agire anche al contrario, potrebbe cioè verificarsi il caso in cui uno squilibrio muscolare proveniente da altri distretti corporei determini per i meccanismi di interconnessione muscolare problemi all’atm.In tutti i casi si assisterà nel tempo ad una problematica di tipo posturale. Quella temporo mandibolare è una delle articolazioni maggiormente implicate negli squilibri posturali, quindi la collaborazione tra dentista-posturologo e fisioterapista-posturologo è necessaria sia nell’esecuzione dei test di diagnostica differenziale sia successivamente nell’impostazione dell’iter terapeutico più appropriato.I disturbi dell’ATM possono essere classificati in alcune grandi categorie.

Dislocazione del disco con riduzione (dislocazione o click)

Questo disturbo si ha quando il disco (a bocca chiusa) non si trova in posizione corretta al di sopra del condilo, ma spostato in avanti. Quando la mandibola si apre. il condilo fa uno scatto in avanti, riposizionandosi sotto al disco con un suono caratteristico detto “click”.

Dislocazione del disco senza riduzione (blocco o locking)

Come nel disturbo precedente, in questa situazione, il disco si trova davanti al condilo quando questo è in posizione iniziale a bocca chiusa. La differenza sta nel fatto che non appena la mandibola inizia il movimento di apertura, il condilo non riesce a ricatturare il disco e pertanto non avviene la “riduzione” (= non c’è “click”). Il risultato è una limitazione di movimento della mandibola con un’apertura inferiore alla norma.

Compressione del Legamento

In tutte le situazioni in cui il disco non si trova nella posizione corretta, il condilo della mandibola si appoggia su una parte normalmente non coinvolta: il legamento posteriore del disco. Questa struttura anatomica è ricca di vasi sanguigni e di nervi, per cui può accadere che i movimenti della mandibola siano anche molto dolorosi a causa della continua sollecitazione di parti sensibili e la formazione di versamenti liquidi nella capsula articolare. A volte è presente un rumore articolare simile ad uno sfregamento di sabbia, o di carta accartocciata, dovuto allo sfregamento di parti ossee tra di loro.

Disturbi della muscolatura

I disturbi gnatologici di origine muscolare sono spesso molto dolorosi. I muscoli che si trovano ad agire per muovere la mandibola in tutte le direzioni, sono moltissimi e fanno male quando lavorano troppo o male, andando incontro a fenomeni di contrattura, affaticamento, spasmo. Le cause sono molteplici, complesse e talvolta difficili da riconoscere, ma possono essere sommariamente così distinte:

• Serramento – Si tratta dell’abitudine del paziente di tenere i denti a contatto strettissimo e di far pulsare i muscoli di chiusura.
• Bruxismo – È l’abitudine di strofinare strettamente i denti tra di loro facendoli scivolare in tutte le direzioni (digrignamento) a volte producendo anche rumore. Entrambi questi fenomeni sono nella maggior parte dei casi dovuti a cause non dentali: il paziente sfoga in questo modo, ad esempio, gli stress della vita quotidiana. Il risultato è una serie di conseguenze, tra cui abrasione o frattura dei denti e problematiche muscolari.
• Abitudini viziate – Un classico esempio è l’uso costante di gomma da masticare: obbliga i muscoli a lavorare inutilmente per ore, con le già descritte conseguenze.
• Problematiche occlusali – In un ristretto numero di casi, effettivamente la posizione di chiusura delle due arcate dentarie (occlusione o “masticazione”) può causare un problema di postura della mandibola che viene compensato con tensioni muscolari asimmetriche: per mantenere la posizione dei denti, la muscolatura è costretta a lavorare male.

Bruxismo e serramento dei denti

Sono i principali disturbi del movimento dell’apparato stomatognatico legati al sonno. Bruxismo significa letteralmente digrignare i denti ed è una contrazione involontaria dei muscoli masticatori, della durata di circa 5-10 secondi e ripetuta durante le ore di sonno. Le cause di questi movimenti non sono del tutto chiare, ma concorrono malformazioni, fattori familiari e psicologici (stress, aggressività).È una patologia difficile da diagnosticare nell’ambito della gnatologia e posturologi, perché speso non compromette il sonno stesso. Al di là dell’aiuto di partner, familiari e coinquilini, che potrebbero notare questa abitudine inconscia, dolori alla bocca, alla mascella, al collo e cefalea al risveglio sono utili campanelli d’allarme per chiedere il parere del dentista. Se trascurato, il bruxismo può portare seri danni ai denti e alle gengive a causa dell’erosione protratta dello smalto, all’usura dei denti e dei loro elementi di supporto, all’approfondirsi di microfratture e alla consunzione dell’articolazione.Per il serramento, gli effetti collaterali sono gli stessi, anche se generalmente di minore intensità. I danni possono essere maggiori nel caso in cui siano presenti otturazioni, capsule o impianti. Non esiste una terapia definitiva contro il bruxismo, ma esiste un dispositivo, chiamato bite, per evitare i danni causati dallo sfregamento dei denti.

Il bite

È un apparecchio mobile trasparente che si ottiene dalle impronte dei denti del paziente. È realizzato su parametri individuali ed è prescritto dal dentista. Può favorire il mantenimento di una postura corretta, inoltre impedisce di digrignare o serrare i denti durante la notte e può aiutare a risolvere eventuali problematiche di cefalee.Nei casi di bruxismo notturno ha un triplice effetto: protegge lo smalto dentale dallo sfregamento, ristabilisce il corretto allineamento delle arcate dentali e riduce le tensioni muscolari a livello della mandibola e del collo.Un bite morbido aiuta il raggiungimento di un rilassamento dei muscoli masticatori ed è indicato in caso di sintomatologie muscolo tensive. Un bite rigido è invece indicato nella correzione di abitudini viziate e parafunzioni, come il bruxismo e il serramento.

Terapia dei disturbi cranio facciali

I disturbi cranio mandibolari hanno approcci terapeutici differenti a seconda della diagnosi. Si tratta principalmente di movimenti per ricondizionare le articolazioni, di terapie di rilassamento muscolare e di dispositivi con funzione ortopedica (bite).

• Esercizi per la mandibola – Si tratta di un insieme di esercizi e movimenti che vengono eseguiti sia per tentare di recuperare i disturbi articolari classici (click), sia per ottenere allungamento (stretching) e rilassamento della muscolatura.
• Bite Neuromuscolare – Si tratta di una placca di resina trasparente che si applica sopra un’arcata (generalmente quella superiore) e che porta i denti a chiudere su una superficie diversa, creata ad hoc. L’obiettivo è di ottenere una posizione di confort per il paziente, nella quale si possa avere un buon rilassamento della muscolatura. Può essere usato anche in funzione di protezione per i denti nei casi di parafunzione (bruxismo e serramento).
• Bite di Riposizionamento – È un bite particolare che si usa esclusivamente per la terapia della dislocazione con riduzione. Si monta sull’arcata superiore e possiede uno scivolo interno alla bocca che costringe la mandibola a chiudere in posizione avanzata, ed in particolare nella posizione in cui, spostati i condili in avanti e ricatturato il disco, il click scompare nel movimento. Successive regolazioni serviranno a portare il paziente nella posizione terapeuticamente più vantaggiosa.
• Bite di Distrazione – Questo bite è costruito sull’arcata inferiore ed è in sostanza un bite neuromuscolare al quale sia stato creato un precontatto (punto che tocca per primo) su un solo lato, in modo che il paziente, chiudendo i denti, non riuscirà a chiuderli tutti, ma avrà un singolo contatto solo da quel lato. Si usa nei casi di compressione del legamento posteriore e viene poi regolato fino a raggiungere il miglioramento dei sintomi, dopodichè viene trasformato nuovamente in neuromuscolare.